Заявка на поверку средств измерений

Сведения о владельце СИ:

_______________________________________________________

наименование юридического лица

________________________________________________________

ИНН, банковские реквизиты (или отдельно предоставить «карточку предприятия»)

____________________________________________________________

№ договора (при наличии, для выставления счетов)

ЗАЯВКА

На поверку средств измерений на 20 ____ год

№/№ п/п	Наименование, тип средств измерений	№ Госреестра СИ	Модифи кация СИ	Завод ской(ие) (инвентарный) номер(а)	Общее Кол-во СИ	Изготовитель, год выпуска СИ	Метрологические характеристики		Объем поверки (в полном объеме, для меньшего числа величин, на меньшем числе поддиапазонов, поверка отдельных измерительных каналов, отдельных автономных блоков из состава СИ)	Сфера применения СИ (в качестве эталона с указанием разряда, рабочие СИ, № пункта Постановления Правительства РФ от 20.04.2010 №250)	Место проведения работ (ФБУ ПЦСМ Находк,ф-ал Усур.ф-ал; Д-реч ф-ал; Д-гор ф-ал; на террито рии аказчика)	Оформление поверки ( в соответствии с методикой поверки и Описанием типа, Дополнительно: внести запись о результатах поверки в паспорт (формуляр) с нанесением знака поверки, оформить свидетельство о поверке, выдать протокол поверки)
№/№ п/п	Наименование, тип средств измерений	№ Госреестра СИ	Модифи кация СИ	Завод ской(ие) (инвентарный) номер(а)	Общее Кол-во СИ	Изготовитель, год выпуска СИ	Класс точности, погрешность	Пределы, диапазон измерений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
…

Руководитель_________________________________________ ______________________________ ________________________

должность руководителя предприятия подпись Фамилия, инициалы

Исполнитель ________________________________________ ______________________________ ________________________

должность исполнителя подпись Фамилия, инициалы

Тел. исполнителя ________________________

скачать бланк (38,5 Кб)