Заявка на поверку средств измерений

Сведения о владельце СИ:

_______________________________________________________

наименование юридического лица

________________________________________________________

полный адрес, телефон , E-mail, контактное лицо

____________________________________________________________ Банковские реквизиты

ЗАЯВКА

На поверку средств измерений на 20 ____ год

№/№ п/п	Наименование, тип средств измерений	№ Госреестра СИ	Модифи кация СИ	Завод ской(ие) (инвентарный) номер(а)	Общее Кол-во СИ	Изготовитель, год выпуска СИ	Сфера применения СИ (в качестве эталона с указанием разряда, рабочие СИ, № пункта Постановления Правительства РФ от 20.04.2010 №250)	Объем поверки (в полном объеме, для меньшего числа величин, на меньшем числе поддиапазонов, поверка отдельных измерительных каналов, отдельных автономных блоков из состава СИ)	Вид поверки (периодическая, первичная до ввода в эксплуатацию, первичная после ремонта)	Место проведения работ (ФБУ ПЦСМ Находк,ф-ал Усур.ф-ал; Д-реч ф-ал; Д-гор ф-ал; на террито рии аказчика)	Оформление поверки ( в соответствии с методикой поверки и Описанием типа, Дополнительно: внести запись о результатах поверки в паспорт(формуляр) с нанесением знака поверки, оформить свидетельство о поверке, выдать протокол поверки)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2
3
…

Руководитель_________________________________________ ______________________________ ________________________

должность руководителя предприятия подпись Фамилия, инициалы

Исполнитель ________________________________________ ______________________________ ________________________

должность исполнителя подпись Фамилия, инициалы

Тел. исполнителя________________________

скачать бланк (38,5 Кб)