Заявка на поверку средств измерений

Сведения о владельце СИ:

 

_______________________________________________________

  наименование юридического лица                                                                                                                                                                                            

                                                                                                                                                                                                                                    

________________________________________________________

  ИНН,  банковские реквизиты (или отдельно предоставить «карточку предприятия»)

 

____________________________________________________________                                                                                                                                                                                  

№ договора (при наличии, для выставления счетов)

ЗАЯВКА

На поверку средств измерений на 20 ____ год

       

 

№/№

п/п

Наименование, тип средств измерений

Госреестра СИ

Модифи кация СИ

Завод ской(ие) (инвентарный) номер(а)

Общее

Кол-во

СИ

Изготовитель, год выпуска СИ

Метрологические характеристики

Объем поверки (в полном объеме, для меньшего числа величин, на меньшем числе поддиапазонов, поверка отдельных измерительных каналов, отдельных автономных блоков из состава СИ)

Сфера применения СИ (в качестве эталона с указанием разряда, рабочие СИ,  № пункта Постановления Правительства РФ от 20.04.2010 №250)

Место

проведения работ

(ФБУ ПЦСМ Находк,ф-ал Усур.ф-ал;

Д-реч ф-ал;

Д-гор ф-ал;

на террито рии аказчика)

Оформление поверки ( в соответствии с методикой поверки и Описанием типа, Дополнительно: внести запись о результатах поверки в паспорт (формуляр) с нанесением знака поверки, оформить свидетельство о поверке, выдать протокол поверки)

 

Класс точности, погрешность

Пределы, диапазон измерений

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель_________________________________________                ______________________________               ________________________

                                  должность руководителя предприятия                                          подпись                                                  Фамилия, инициалы

 

Исполнитель     ________________________________________               ______________________________              ________________________

                                               должность исполнителя                                                     подпись                                                  Фамилия, инициалы

Тел. исполнителя  ________________________

 

 

 

скачать бланк (38,5 Кб)