____________________________________
ЦСМ arrow Метрология arrow Заявка на поверку средств измерений

Заявка на поверку средств измерений

Заявка на поверку средств измерений

Печать

Сведения о владельце СИ:

 

_______________________________________________________

  наименование юридического лица                                                                                                                                                                                            

                                                                                                                                                                                                                                    

________________________________________________________

  полный адрес, телефон , E-mail, контактное лицо                                                                                                                                                                                                 

 

____________________________________________________________                                                                                                                                                                                   Банковские реквизиты

ЗАЯВКА

На поверку средств измерений на 20 ____ год

       

 

№/№

п/п

Наименование, тип средств измерений

Госреестра СИ

Модифи кация СИ

Завод ской(ие) (инвентарный) номер(а)

Общее

Кол-во

СИ

 Изготовитель, год выпуска СИ

Сфера применения СИ (в качестве эталона с указанием разряда, рабочие СИ,  № пункта Постановления Правительства РФ от 20.04.2010 №250)

 

Объем поверки (в полном объеме, для меньшего числа величин, на меньшем числе поддиапазонов, поверка отдельных измерительных каналов, отдельных автономных блоков из состава СИ)

Вид поверки (периодическая, первичная до ввода в эксплуатацию, первичная после ремонта)

Место

проведения работ

(ФБУ ПЦСМ Находк,ф-ал Усур.ф-ал;

Д-реч ф-ал;

Д-гор ф-ал;

на террито рии аказчика)

Оформление поверки ( в соответствии с методикой поверки и Описанием типа, Дополнительно: внести запись о результатах поверки в паспорт(формуляр) с нанесением знака поверки, оформить свидетельство о поверке, выдать протокол поверки)

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель_________________________________________                ______________________________               ________________________

                                  должность руководителя предприятия                                          подпись                                                  Фамилия, инициалы

 

 

 

Исполнитель     ________________________________________               ______________________________              ________________________

                                               должность исполнителя                                                     подпись                                                  Фамилия, инициалы

Тел. исполнителя________________________

 

скачать бланк